OPATRUNKI HEMOSTATYCZNE W STOMATOLOGII

09-03-2020

Lekarze stomatolodzy wykonują różnorodne zabiegi chirurgiczne, często wymagające użycia opatrunku hemostatycznego. Ekstrakcje zębów, biopsje tkanek, umieszczanie implantów śródkostnych i chirurgia przyzębia to tylko niektóre przykłady, w których opatrunki hemostatyczne mogą być wykorzystane. Opatrunki te są nie tylko przydatne w określonych procedurach, ale są również cenne dla niektórych grup pacjentów, szczególnie tych z wadami krzepnięcia. 

Chcielibyśmy aby ten wpis był przeglądem niektórych dostępnych opatrunków hemostatycznych ze szczególnym uwzględnieniem oferowanego przez nas opatrunku hemostatycznego Bloodstop iX. 

Krwotok okołooperacyjny 

Najlepszym sposobem leczenia krwotoku okołooperacyjnego jest zapobieganie jego wstąpieniu. Obejmuje to dokładny wywiad przedoperacyjny pacjenta, niezbędne konsultacje lekarskie, znajomość postępowania z pacjentami z możliwą skazą krwotoczną, drobiazgową technikę śródoperacyjną oraz odpowiednie instrukcje pooperacyjne, opiekę i obserwację. Chociaż można je łatwo wymienić, zastosowanie w praktyce może być trudne. Wiele przeszkód może uniemożliwić wdrożenie wymienionych kroków postępowania. Niektóre z tych przeszkód obejmują leczenie pacjentów z nieujawnionym lub niezdiagnozowanym stanem medycznym, niewłaściwym wyszukiwaniem informacji lub trudnymi warunkami chirurgicznymi. Czynniki, które należy wziąć pod uwagę, to także słaba zgodność pacjenta z lekami lub instrukcjami pooperacyjnymi.

W przypadku wystąpienia krwawienia śródoperacyjnego podczas zabiegów stomatologicznych powinno się rozważyć kilka kroków. Najpierw szybki przegląd historii choroby pacjenta. Jeśli epizod krwotoczny jest trudny do opanowania, może być konieczne wstrzyknięcie roztworu epinefryny w to miejsce. Zapewni to prawdopodobnie tymczasowe zmniejszenie krwawienia w wyniku miejscowego zwężenia naczyń. Jeśli jest to bardzo poważne krwawienie, konieczne może być wezwanie pogotowia ratunkowego i rozpoczęcie procesu natychmiastowego dostarczenia pacjenta do placówki medycznej w celu ewentualnych transfuzji, cofnięcia leczenia przeciwzakrzepowego i ogólnych środków podtrzymujących życie. Jednak ostrożny stomatolog rzadko spotyka się z takim zdarzeniem w warunkach ambulatoryjnych. Częściej dentyści spotykają się z pacjentami z niewygodnymi przypadkami krwawienia, które wymagają reakcji. 

Podczas doustnych zabiegów chirurgicznych często występuje uporczywy, niewielki wyciek krwi, chociaż czasami krwawienie uniemożliwia kontynuowanie zabiegu i wymaga natychmiastowej uwagi. Typowymi źródłami tego powikłania są nacięcia w obszarze tkanki ziarniniakowej, naczyń w okostnej lub błonie śluzowej lub napotkanie tętnic odżywczych w kości wyrostka zębodołowego. Identyfikacja źródła krwawienia wymaga dobrego oświetlenia, odpowiedniego wycofania i dokładnego odsysania. Po zidentyfikowaniu miejsce krwawienia powinno być upakowane, zaciśnięte, wypalone, wypolerowane, oczyszczone i / lub zszyte w celu kontroli. I w tym właśnie momencie jeżeli jest dostępny opatrunek hemostatyczny powinien być on zastosowany. 

Lekarz stomatolog powinien znać zakres metod, technik, materiałów i ich zastosowania podczas różnych rodzajów epizodów krwawienia. Posiadanie szerokiej wiedzy na temat metod postępowania w takiej sytuacji pozwoli mu na swobodne podjęcie decyzji, kiedy zastosować określone rozwiązanie. Niestety niektóre z najbardziej użytecznych środków zapobiegawczych i technik postępowanie nie są stosowane z powodu braku zrozumienia procesu krzepnięcia i / lub dostępnych metod i materiałów.

Jedna z bardziej powszechnych metod śródoperacyjnej kontroli krwotoku polega na zastosowaniu miejscowego środka hemostatycznego. W tym wpisie chcielibyśmy dokonać przeglądu niektórych z bardziej powszechnych środków hemostatycznych i opatrunku hemostatycznego BloodStop iX, środka hemostatycznego który od wielu lat dostępny jest w Polsce i zdobywa coraz szersze uznanie wśród stomatologów. 

 

Miejscowe opatrunki hemostatyczne

Hemostatyczny kolagen

Produkty te (np. CollaPlug, CollaTape) to miękkie, białe, giętkie, niełamliwe, spójne struktury przypominające gąbki. Są wytwarzane z kolagenu zwierzęcego (zwykle z głębokich ścięgien zginaczy) i są nietoksyczne i niepirogenne. Produkty są bardzo chłonne i są w stanie utrzymać wielokrotnie większą masę własnego płynu. Ich wskazania dotyczą ochrony ran i kontroli sączenia lub krwawienia z czystych ran jamy ustnej. Jeśli chodzi o aplikację, produkty te należy trzymać na miejscu przez około 2 do 5 minut, aby uzyskać hemostazę, a następnie można je usunąć, wymienić lub pozostawić na miejscu. Wszystkie te materiały kolagenowe są całkowicie resorbowane w ciągu 14 do 56 dni. 

Oprócz tego, że stanowią mechaniczną przeszkodę w krwawieniu, materiały te wpływają na proces krzepnięcia. W kontakcie z krwią kolagen powoduje agregację płytek krwi, które w dużej liczbie wiążą się z włóknami kolagenu. Zagregowane płytki krwi degranulują, uwalniając czynniki, które pomagają w tworzeniu skrzepu. 

Podobnie jak w przypadku większości środków hemostatycznych, kolagenów nie należy stosować w zakażonych lub zainfekowanych ranach. Środki mogą służyć jako jądro do tworzenia ropnia i mogą nasilać rozwój bakterii. Możliwe działania niepożądane to powstawanie zrostów, reakcje alergiczne, reakcje na ciała obce. 

Żelatyna (np. Gelfoam)

Jest jednym z częściej stosowanych środków do kontroli drobnych krwawień. Jest to porowata, giętka gąbka wykonana z wysuszonej i sterylizowanej żelatyny ze świńskiej skóry. Sposób działania nie jest w pełni poznany, ale w przeciwieństwie do kolagenu uważa się, że jest on związany z tworzeniem się mechanicznej matrycy, która ułatwia krzepnięcie 4–7, a nie wpływa na mechanizm krzepnięcia krwi. Ten środek może zatrzymać w swoich szczelinach 45-krotność swojej wagi we krwi. Upłynnia w ciągu jednego tygodnia i jest całkowicie wchłaniany w ciągu 4 do 6 tygodni. Jego stosowanie nie jest związane z nadmiernym tworzeniem się blizn. 

 

Wosk kostny
Wosk kostny (np. Ethicon) to sterylna mieszanina wosku pszczelego, parafiny i palmitynianu izopropylu (środek zmiękczający), pakowana w pojedyncze folie. Przydaje się, gdy krwawienie pochodzi z wizualizowanego lokalnego kanału naczyniowego w obrębie kości, powszechnie określanego jako „krwawienie z kości” w miejscu operacji. Dzieje się tak często podczas ekstrakcji trzeciego zęba trzonowego żuchwy, a jeśli nie zostanie odpowiednio rozwiązany podczas operacji, może być przyczyną krwawienia pooperacyjnego. Wosk jest wystarczająco giętki, aby umieścić go w kanale naczyniowym, natychmiast tamponadując źródło naczyniowe.
Wosk kostny jest niewchłaniany, a ze względu na jego potencjalnie niekorzystny wpływ na osteogenezę, należy zachować ostrożność tam, gdzie spodziewana jest regeneracja kości (np. przyszłe miejsce implantacji). 

 

Celuloza 

I tutaj doskonały przykładem jest opatrunek hemostatyczny BloodStop iX czyli w pełni resorbowalny utleniony materiał celulozowy wykazujący zgodność biologiczną a przy tym nie drażniący opatrunek hemostatyczny nowej generacji. W drodze procesu opracowanego przez producenta, naturalna sól sodowa karboksymetylocelulozy ulega eteryfikacji, czego wynikiem jest powstanie rozpuszczalnej w wodzie, wchłanialnej biologicznie macierzy. Po nałożeniu na ranę opatrunku hemostatycznnego następuje szybkie wchłonięcie krwi i innych płynów zmieniając je w żel.  Zamykający tym samym krwawiącą ranę,  ochronną i przejrzystą warstwą, wiążą i aktywują płytki krwi, przyspieszając powstawanie skrzepliny i zapewniają fizjologiczne środowisko gojenia się rany. Rozpuszczalność w wodzie zapewnia zachowanie wilgoci i łatwe usuwanie opatrunku hemostatycznego metodą spłukiwania, bez naruszania skrzepliny utworzonej na powierzchni rany.

 

Całkowicie wchłanialny opatrunek hemostatyczny BloodStop iX można wykorzystać w chirurgii stomatologicznej:

  • w celu zamknięcia krwawienia do krwawiących zębodołów 
  • zabezpieczenie przed "suchym zębodołem" 
  • zamknięcie okna osteotomijnego do sinus lift
  • wszelkiego rodzaju przecięcia śluzówki
  • pokrycie ran dawczych na podniebieniu po pobraniu FGG (free gingiva graft)
  • krwawienie z kości
  • zaopatrywanie perforacji błony Schneider'a
  • zamykanie okna osteotomijnego po resekcji korzenia
  • przy odsłonięciach implantów

Główne zalety opatrunku hemostatycznego BloodStop iX

  • Opatrunek hemostatyczny BloodSTOP iX jest dopuszczony do stosowania u pacjentów stosujących leki przeciwkrzepliwe
  • Zapewnia hemostazę szybciej niż inne produkty. Minimalizuje utratę krwi
  • Szybko wchłanialny, rozpuszczalny i częściowo przylepny środek zamykający
  • Zgodny biologicznie, biodegradowalny
  • Wchłanialny biologicznie, przeznaczony zarówno do ran wewnętrznych, jak i powierzchownych
  • Uniwersalnie dostosowuje się do każdej powierzchni rany
  • Nie zawiera materiałów chemicznych ani pochodzenia zwierzęcego
  • Pozostaje na swoim miejscu bez konieczności stosowania kleju
  • Rozpuszczalny w wodzie dla łatwego usuwania bez naruszania powierzchni rany
  • Łatwy w stosowaniu, możliwość przycinania, upakowywania lub nakładania warstwowego, aby pasował do każdej rany

 

We wpisie wykorzystano fragmenty opacowania Review of Hemostatic Agents Used in Dentistry (01.03.2005) umieszczonego w Dentristy Today.