Wzór formularza reklamacyjnego

Formularz reklamacyjny na podstawie rękojmi

Wypełnia Klient

 

DANE SPRZEDAWCY

 

RESPIVENT Sp. z o.o.

Ul. Trasa Północna 15/22 ; 65-119 Zielona Góra

sklep@respivent24.pl lub handlowy@respivent.pl

DANE KLIENTA

Imię i nazwisko:

 

 

Adres do korespondencji:

 

 

Adres e-mail:

 

 

DANE DOTYCZĄCE UMOWY SPRZEDAŻY

Numer zamówienia:

 

 

Data zawarcia umowy sprzedaży:

 

 

Nr faktury VAT/paragonu i data wystawienia (fakultatywnie) lub informacja o innym dowodzie zakupu:

 

OZNACZENIE REKLAMOWANEGO TOWARU

Opis towaru (np. rodzaj, model – symbol):

 

 

Cena towaru:

 

 

OKREŚLENIE WADY

Opis wady

 

 

 

 

Data stwierdzenia wady:

 

 

ŻĄDANIE KLIENTA (proszę wskazać właściwe)

A

 

Nieodpłatna naprawa towaru (usunięcie wady)

 

B

 

Nieodpłatana wymiana towaru na nowy

 

C

 

Obniżenie ceny towaru

 

Kwota obniżenia ceny:

 

D

Odstąpienie od umowy i żądanie zwrotu pieniędzy
(Klient nie może odstąpić od umowy, jeżeli wada jest nieistotna)

ZWROT PIENIĘDZY (dotyczy jedynie żądania obniżenia ceny towaru albo odstąpienia od umowy i żądania zwrotu pieniędzy)

Nazwa banku i numer rachunku bankowego Klienta (ewentualnie inny sposób zwrotu pieniędzy)

 

INNE UWAGI KLIENTA

 

 

 

DATA, MIEJSCOWOŚĆ I PODPIS KLIENTA

Miejscowość, data:

 

 

Podpis Klienta(-ów) (tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej)

 

 

 

 

           

Niniejszy formularz ma charakter jedynie przykładowy i nie wpływa na skuteczność reklamacji złożonych w inny sposób.