PRZEDSZPITALNA WENTYLACJA MECHANICZNA U PACJENTÓW URAZOWYCH - NAJWAŻNIEJSZE ASPKTY KLINICZNE

Opieka nad pacjentami z urazami w warunkach przedszpitalnych – kluczowe zasady wentylacji mechanicznej

Opieka nad pacjentami z urazami w warunkach przedszpitalnych stanowi jeden z najważniejszych elementów ratownictwa medycznego (EMS). To właśnie pierwsze minuty i właściwe działania podejmowane przez zespół ratownictwa mogą decydować o rokowaniu i skuteczności dalszego leczenia.

Szczególnym wyzwaniem dla ratowników medycznych jest postępowanie z pacjentami, którzy wymagają wentylacji mechanicznej w warunkach przedszpitalnych. Prawidłowe prowadzenie wentylacji wymaga nie tylko wiedzy medycznej, ale również zrozumienia mechanizmów urazu i odpowiedniego dostosowania strategii terapeutycznych do stanu poszkodowanego.

Postępowanie z pacjentami urazowymi w warunkach przedszpitalnych to ogromne wyzwanie dla zespołów ratownictwa medycznego. Każda decyzja musi być podjęta błyskawicznie i w oparciu o aktualną wiedzę kliniczną, szczególnie w sytuacjach wymagających zastosowania wentylacji mechanicznej. Do najczęstszych przyczyn niewydolności oddechowej w tej grupie chorych należą: niedrożność dróg oddechowych, uszkodzenia płuc oraz zaburzenia pracy ośrodka oddechowego. W takich przypadkach właściwie prowadzona wentylacja pozwala utrzymać prawidłowe natlenienie krwi, wspiera efektywną wymianę gazową i stabilizuje układ krążenia. Każde użycie respiratora musi być jednak indywidualnie dopasowane do stanu klinicznego, czasu transportu oraz ogólnej ciężkości urazów.

Centralnym elementem nowoczesnej praktyki jest strategia lung-protective ventilation, czyli wentylacja ochronna płuc. Obejmuje ona takie działania jak utrzymywanie odpowiedniej oksygenacji oraz ograniczanie ryzyka powikłań w postaci ventilator-induced lung injury (VILI), czyli urazu płuc spowodowanego działaniem respiratora. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów w wstrząsie krwotocznym, z kwasicą metaboliczną lub z urazami klatki piersiowej, ponieważ wymagają oni indywidualnego podejścia i precyzyjnego dostosowania parametrów wentylacyjnych.

W praktyce klinicznej przedszpitalna wentylacja mechaniczna wymaga nieustannego monitorowania stanu pacjenta i dynamicznego dostosowywania ustawień respiratora do zmieniającej się sytuacji. Stała ocena parametrów fizjologicznych oraz reakcji chorego na terapię jest niezbędna, aby zapewnić bezpieczeństwo i skuteczność. Dodatkowym wsparciem są nowoczesne respiratory transportowe, które umożliwiają stosowanie coraz bardziej precyzyjnych strategii. Ich wykorzystanie zwiększa bezpieczeństwo pacjenta, poprawia jakość opieki i wspiera zespoły ratunkowe w pracy w trudnych warunkach przedszpitalnych.

Kluczowe zalecenia według NAEMSP (Baez i in., 2022)

W dokumencie „Przedszpitalna wentylacja mechaniczna: Oświadczenie stanowiska i dokument zasobowy NAEMSP” przedstawiono najważniejsze wytyczne dotyczące opieki nad pacjentami urazowymi w transporcie medycznym. Do najistotniejszych wniosków należą:

1. Zagadnienia dotyczące wentylacji mechanicznej

Nie każdy pacjent z urazem wymaga natychmiastowej inwazyjnej wentylacji mechanicznej. Decyzja o jej zastosowaniu powinna opierać się na dokładnej ocenie:

• ciężkości urazu,
• uwarunkowań anatomicznych i fizjologicznych,
• stabilności hemodynamicznej pacjenta,
• logistyki transportu i odległości do szpitala.

1.1. Patofizjologia urazu

Najczęstszym procesem patologicznym w ciężkich urazach jest krwotok, który prowadzi do:

• metabolizmu beztlenowego,
• kwasicy metabolicznej,
• podwyższonego poziomu kwasu mlekowego.

W takich przypadkach wentylacja mechaniczna może być konieczna, aby:

• zaspokoić zwiększone zapotrzebowanie organizmu na tlen,
• zmniejszyć wysiłek oddechowy pacjenta,
• wspomóc stabilizację w transporcie.

1.2. Zagadnienia praktyczne

Aby zapewnić bezpieczne prowadzenie pacjenta w transporcie przedszpitalnym, należy pamiętać o:

• ciągłym monitorowaniu saturacji tlenem (SpO₂),
• kontrolowaniu końcowo-wydechowego CO₂ (EtCO₂),
• stosowaniu wentylacji mechanicznej w przypadku długotrwałego transportu, by utrzymać stabilne wspomaganie oddechu.

1.3. Strategie postępowania

a) Kontrola krwawienia i resuscytacja objętościowa
Przed rozpoczęciem wentylacji mechanicznej należy skupić się na:

• zatrzymaniu krwawienia,
• uzupełnieniu objętości krwi krążącej.

Ma to kluczowe znaczenie, ponieważ wentylacja z dodatnim ciśnieniem może obniżyć powrót żylny i wpływać na pracę układu krążenia.

b) Wentylacja minutowa (MV)
Parametry respiratora należy dostosować do potrzeb pacjenta:

• zwiększyć częstość oddechów,
• dostosować objętość oddechową,
• osiągnąć lub przekroczyć częstość oddechów sprzed intubacji.

To kluczowe w leczeniu kwasicy metabolicznej i utrzymaniu prawidłowej wentylacji.

c) Strategia ochrony płuc
Pacjenci z ciężkimi urazami są narażeni na rozwój ARDS (zespół ostrej niewydolności oddechowej). Aby zminimalizować to ryzyko, zaleca się stosowanie strategii ochrony płuc:

• dostosowanie objętości oddechowej (Vt) do 6-8 ml/kg przewidywanej masy ciała,
• unikanie nadmiernej wentylacji, która może uszkodzić płuca.

d) Utrzymanie saturacji tlenem
Optymalne wartości saturacji powinny mieścić się w granicach 94-98%, co pozwala na bezpieczne i skuteczne natlenienie pacjenta.

2. Urazy dróg oddechowych i klatki piersiowej 

2.1. Złamania żeber i stłuczenia płuc

Złamania żeber, szczególnie w połączeniu ze stłuczeniami płuc, znacząco utrudniają wentylację i prawidłowe natlenienie pacjenta. Problem jest szczególnie istotny u osób starszych, nawet po urazach o stosunkowo niewielkiej sile.

Ocena i postępowanie:

• u pacjentów w podeszłym wieku należy zawsze brać pod uwagę możliwość wielokrotnych złamań żeber, nawet przy urazach o niskim nasileniu,
• u pacjentów w każdym wieku złamania wielu żeber należy podejrzewać po urazach o dużym wpływie.

Inwazyjna wentylacja mechaniczna:

• rozważyć w sytuacji, gdy mimo odpowiedniego znieczulenia i tlenoterapii nieinwazyjnej utrzymuje się zwiększony wysiłek oddechowy lub hipoksja,
• szczególnie istotna przy wydłużonym czasie transportu.

Strategia wentylacji:

• zastosowanie wyższego poziomu PEEP może wspomóc rekrutację pęcherzyków płucnych i zmniejszyć przeciek,
• należy jednak uwzględniać wcześniejsze choroby płuc, które mogą wpływać na dobór parametrów wentylacji.

2.2. Odma opłucnowa

Odma opłucnowa to powikłanie często spotykane po urazach, które wymaga aktywnego nadzoru i szybkiej reakcji.

Aktywne monitorowanie:

• łagodna lub umiarkowana odma może stać się klinicznie istotna, zwłaszcza gdy pacjent wymaga wentylacji mechanicznej w transporcie.

Dekompresja:

• należy postępować zgodnie z lokalnymi wytycznymi,
• najnowsze dowody wskazują, że skuteczniejsza jest dekompresja w piątej przestrzeni międzyżebrowej w przedniej linii pachowej niż w tradycyjnej drugiej przestrzeni międzyżebrowej, w linii środkowoobojczykowej.

3. Uszkodzenia tchawicy i oskrzeli

To rzadkie, ale bardzo groźne powikłanie urazów klatki piersiowej.

Rozpoznanie:

• należy je podejrzewać w przypadku nasilającej się niewydolności oddechowej przy wentylacji dodatnim ciśnieniem,
• obecności krwi w rurce intubacyjnej,
• ciężkiej rozedmy podskórnej.

Postępowanie:

• najczęściej urazy lokalizują się w odległości do 2 cm od wątnicy krtaniowej,
• w takich przypadkach można rozważyć ostrożne wprowadzenie rurki intubacyjnej do prawego oskrzela głównego, aby ominąć miejsce uszkodzenia i poprawić efektywność wentylacji.

4. Nagłe przypadki neurologiczne wpływające na mózg. 

4.1 Zapobieganie wtórnym urazom mózgu

Wtórne urazy mózgu mogą być równie niebezpieczne jak uraz pierwotny. Dlatego w nagłych przypadkach neurologicznych, takich jak udar mózgu, krwotok śródczaszkowy czy uraz czaszkowo-mózgowy, kluczowe znaczenie ma:

• właściwa intubacja i wentylacja mechaniczna,
• unikanie niedotlenienia,
• utrzymanie prawidłowego poziomu CO₂, ponieważ zarówno hiperkapnia, jak i hipokapnia mogą negatywnie wpływać na przepływ mózgowy oraz ciśnienie śródczaszkowe (ICP).

4.2 Decyzja o intubacji

W praktyce przedszpitalnej decyzja o intubacji nie powinna opierać się wyłącznie na wyniku GCS < 8. Pod uwagę należy wziąć:

• przewidywany przebieg kliniczny pacjenta,
• czas trwania i logistykę transportu,
• obecność objawów podwyższonego ICP,
• zabezpieczenie lub brak zabezpieczenia dróg oddechowych.

4.3. Postępowanie podczas transportu

a) Utrzymanie saturacji tlenem
Optymalne wartości to 94–98%, co pozwala uniknąć zarówno hipoksji, jak i hiperoksji.

b) Wentylacja minutowa (MV)

• należy dostosować do potrzeb pacjenta, aby uniknąć hiperkapnii i hipokapnii,
• pamiętać, że różnica między PaCO₂ a EtCO₂ wynosi zwykle 2–5 mmHg,
• dążyć do wartości CO₂ w przedziale 35–40 mmHg.

c) Unikanie hiperwentylacji
Nie wolno hiperwentylować pacjenta rutynowo. Dopuszcza się to jedynie tymczasowo, w sytuacji niekontrolowanego wzrostu ICP

4.4. Rozważania hemodynamiczne

a) Zapobieganie niedociśnieniu
Stabilne ciśnienie tętnicze jest kluczowe dla utrzymania odpowiedniego przepływu mózgowego. Niedociśnienie może znacząco pogorszyć rokowanie.

b) Postępowanie w przypadku pobudzenia

• w razie pobudzenia należy zastosować środki uspokajające,
• ma to na celu kontrolę nadciśnienia, które może zwiększać ICP.

c) Ułożenie pacjenta

• jeśli warunki na to pozwalają, pacjent powinien być ułożony z uniesionym wezgłowiem łóżka pod kątem 30°,
• takie pozycjonowanie pomaga w kontroli ciśnienia śródczaszkowego.

Odniesienia: Przedstawione na ten temat spostrzeżenia pochodzą z poniższego artykułu. Aby uzyskać kompleksowy przegląd i bardziej szczegółowe informacje na ten temat, proszę zapoznać się z tekstem oryginalnym: Baez, A. A., Qasim, Z., Wilcox, S., Weir, W. B., Loe er, P., Golden, B. M., … Levy, M. (2022). Przedszpitalna Wentylacja mechaniczna: Stanowisko NAEMSP Oświadczenie i dokument źródłowy. Przedszpitalna Opieka ratunkowa, 26(sup1), 88–95. https://doi.org/10.1080/10903127.2021.1994676

ZASTRZEŻENIE MEDYCZNE : Informacje medyczne zawarte w niniejszym opracowaniu pochodzą z opublikowanych źródeł i służą wyłącznie celom edukacyjnym i informacyjnym. Niniejsze informacje mają na celu pogłębienie zrozumienia i wspieranie ciągłego uczenia się w środowisku medycznym. Nie zastępują one lokalnych zasad ani oceny klinicznej pracowników służby zdrowia i nie stanowią porady medycznej, diagnozy ani leczenia. Należy bezwzględnie przestrzegać oficjalnie zatwierdzonych wytycznych swojej placówki opieki zdrowotnej lub pogotowia ratunkowego. Zawsze należy zapoznać się ze szczegółowymi protokołami i zasadami obowiązującymi w danej placówce przed wprowadzeniem jakichkolwiek zmian w praktykach opieki nad pacjentem.